LA CIRROSI
La cirrosi epatica è una malattia cronica del fegato essa deriva da un processo evolutivo di patologie croniche infiammatorie e/o degenerative che in alcuni decenni possono portare ad un peggioramento morfo-funzionale del fegato. Essa può progredire fino a forme avanzate che interessano l’intero organismo con l’insorgenza di scompensi e complicanze.
Il termine “cirrosi” deriva dai termini greci, kirrhòs, che significa “giallastro”, e -osis, che significa “condizione” andando ad indicare per l’appunto l’aspetto che il fegato assume nello stadio avanzato della patologia.
Nella progressione verso la cirrosi il tessuto epatico sano viene sostituito da tessuto fibrotico a cui si associa un malfunzionamento del fegato, ovvero un rallentamento della capacità del fegato di elaborare nutrienti, ormoni, farmaci e tossine naturali. Viene ridotta pure la produzione di proteine e altre sostanze prodotte dal fegato.
Alcune delle sue cause scatenanti principali sono l’abuso di alcol, le epatiti croniche virali (HBV, HCV e HDV) e la malattia metabolica. In particolare, nei prossimi anni ci si aspetta un aumento della componente metabolica fra le cause della cirrosi. Ciò è da ricondursi maggiormente ad errati stili di vita e scorretta alimentazione che possono portare allo sviluppo di steatoepatite non alcolica o malattia di fegato grasso non alcolica (NASH/NAFLD), il cui peggioramento negli anni può, per l’appunto, portare alla progressione di stati infiammatori ed ossidativi che sfociano in una cirrosi conclamata.
Va tenuto presente che la maggior parte delle malattie croniche di fegato che portano alla cirrosi sono oggi prevenibili (soprattutto cambiando gli stili di vita, ad esempio riducendo il consumo di alcol e con una alimentazione bilanciata), controllabili o curabili. Quindi l’arrivo alla cirrosi può essere efficacemente ritardato o persino bloccato. Basti pensare che da alcuni anni sono disponibili farmaci efficaci e sicuri ad azione antivirale diretta in grado di eliminare il virus dell’epatite C in oltre l’80% dei pazienti. In ogni caso il trattamento dipende dalla causa e dalla stadio della cirrosi.
In Italia si registrano circa 30-60 casi di cirrosi per 100000 abitanti/anno e si stima che ci siano 200-250 mila persone affette da cirrosi. Secondo le raccomandazioni multisocietarie italiane del 2016, prodotte dalle principali Società di epatologia Italiane (AISF, AIOM, IT-IHPBA, SIC, SIRM, SITO), i pazienti cirrotici a rischio di evoluzione verso forme maligne, dovrebbero essere inseriti in programmi di sorveglianza. Secondo le linee Guida AISF EASL (European Association for the Study of the Liver), tale sorveglianza dovrebbe essere di carattere semestrale per la maggior parte dei pazienti a rischio, tramite ecografia o ecografia più dosaggio di Alfafetoproteina (AFP), che aumenta la sensibilità dell’7-8%, o con TC (tomografia computerizzata) o RM (risonanza magnetica), qualora siano presenti difficoltà nell’eseguire l’ecografia.
IL TUMORE AL FEGATO – EPATOCARCINOMA
Il carcinoma epatocellulare o epatocarcinoma è la forma più comune di tumore al fegato. Esso rappresenta il sesto tumore per incidenza a livello mondiale, con oltre 900.000 casi diagnosticati ogni anno, in tutto il globo. Va tenuto presente che di questi, oltre 600.000 casi sono rappresentati da soggetti di sesso maschile (https://gco.iarc.fr/).
Figura 3. Incidenza mondiale del tumore al fegato, per entrambi i sessi. Tratto da https://gco.iarc.fr/
L’Italia è il primo paese in Europa per numero di nuovi casi di tumore al fegato diagnosticati ogni anno (https://gco.iarc.fr/) con circa 11.700 nuovi casi/anno accompagnati da 9700 decessi/anno. Da rapporto epidemiologico della Associazione Italiana per lo studio del fegato il 90.4% dei tumori insorge in pazienti con cirrosi, che a sua volta può derivare dall’azione di diversi fattori a diversa prevalenza nel territorio. Ancora il principale fattore di rischio rimane l’epatite C, presente nel 49% dei casi, nonostante l’introduzione di nuovi formaci antivirali diretti (DAA Direct Antiviral Agents) capaci di eliminare completamente il virus, il danno perpetrato per anni al fegato rimane ancora fonte di insorgenza di carcinomi epatocellulari in pazienti privi di carica virale. Rimane stabile la percentuale di pazienti con tumore dirivato da cirrosi alcolica (19%), più importante invece è l’incremento che si è visto negli anni della proporzione di epatocarcinomi derivati da steatoepatite non alcolica o malattia di fegato grasso non alcolica (NASH/NAFLD). Nei prossimi anni ci si aspetta che questa diventi la causa principale di insorgenza di tumore al fegato.
Il tumore al fegato in molti casi, quando si trova nelle fasi iniziali, presenta una assenza di sintomi per questo è necessario un monitoraggio periodico dei pazienti con cirrosi a rischio. Con il progredire si mostra dolore in sede addominale, calo ponderale, ascite, dispepsia, gonfiore addominale, anoressia, astenia, epatomegalia, febbre fino ai più rari addome acuto e dispnea. Il tumore viene solitamente diagnosticato con tecniche di imaging (ecografia, tomografia computerizzata, risonanza magnetica), questo perché è uno dei pochi tumori in cui la biopsia è spesso sconsigliata.
Le diagnosi precoci permettono di intervenire con interventi curativi, ovvero che eliminano completamente il nodulo maligno, quali trapianto o resezione epatica, tuttavia per questi interventi è sempre da tenersi presente sia lo stato del fegato stesso che del paziente. Valida alternativa alla chirurgia per stadi precoci è la termoablazione a radiofrequenza che sfrutta il calore per distruggere la massa tumorale. Esistono altre terapie come la radioterapia, radioembolizzazione, ablazione laser, alcolizzazione. Una tra le più comuni terapie anche per stadi intermedi è la chemioembolizzazione che attraverso l’utilizzo di un catetere inserito attraverso un vaso sanguigno rilascia un farmaco chemioterapico in prossimità del nodulo stesso. La contemporanea chiusura dei vasi efferenti garantisce la permanenza del farmaco per un periodo prolungato in modo che possa essere assorbito dalle cellule tumorali. Inoltre la chiusura dei vasi afferenti blocca il flusso sanguigno, e quindi nutrienti ed ossigeno, verso il tumore. In questo modo, si induce sia una necrosi ischemica che una citotossicità derivata dal farmaco che può raggiungere concentrazioni 40 volte superiori nel tumore rispetto all’area circostante non trattata.
Il video rappresenta un esempio di procedura di chemioembolizzazione.
Il video mostra un esempio di chemioembolizzazione transarteriosa (TACE). Con l’utilizzo di un catetere inserito attraverso un vaso sanguigno si rilascia un farmaco chemioterapico in prossimità del nodulo tumorale. Il farmaco è contenuto all’interno di minuscole sfere di materiali biocompatibili.
Per stadi avanzati esistono farmaci di ultima generazione che limitano la proliferazione del tumore. Negli ultimi anni la ricerca in campo tumorale si focalizza sia sull’individuazione di molecole per una diagnosi precoce sia sullo sviluppo di farmaci a target molecolare specifico da addattare al singolo paziente, in modo da favorire una medicina personalizzata piuttosto che generalizzata
FONTI
Indicazioni pratiche per un modello di gestione condivisa tra Medico di Medicina Generale e Specialista Epatologo del paziente con cirrosi epatica ASSOCIAZIONE ITALIANA PER LO STUDIO DEL FEGATO
Raccomandazioni multisocietarie italiana (AISF, AIOM, IT-IHPBA, SIC, SIRM, SITO) per la gestione clinica integrata del paziente con epatocarcinoma.
https://gco.iarc.fr/
LICENZE IMMAGINI
Figura 1. modificata da: BruceBlaus (Adert traduzione), CC BY-SA 4.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons
Figura 2. Amadalvarez, CC BY-SA 4.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons
Figura 4. Signimu, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons